فرم گزارش خطا بیمارستان امام سجاد (ع)

فرم گزارش خطا
QIFR02/Bکد سند
تاریخ تدوین وابلاغ 1402/07/01
1404/07/01تاریخ بازنگری بعدی
تاریخ فرم الکترونیک 1403/12/01

(این قسمت درصورت تمایل تکمیل گردد)سمت گزارش دهنده
(این قسمت درصورت تمایل تکمیل گردد)سمت فردی که دچار خطا شده
شماره پرونده بیمار
زمان بروز خطا

زمان بروز خطا صبح ظهر شب
شرخ خطا به زبان ساده -بدون خط خوردگی
خطاهای جراحی

خطاهای جراحی انجام عمل در موضع اشتباه تکنیک جراحی اشتباه جاگذاشتن اشیا خارجی انجام عمل غیر ضروری ثبت اشتباه عمل جراحی عدم ارسال نمونه پاتولوژی عدم شناسایی صحیح بیمار درصورت نیاز در باکس زیرمختصرا توضیح دهید
خطاهای دارویی

خطاهای دارویی داروی اشتباه زمان دادن دارو سرعت انفوزیون دوز اشتباه حذف دارو روش استباه تجویز عدم شناسایی بیمار ثبت دارو دستخط ناخوانا تداخل دارویی تشابهات اسمی داروها تشابهات ظاهری سایز درصورت نیاز در باکس زیرمختصرا توضیح دهید
خطاهای مراقبتی

خطاهای مراقبتی بخش تصویربرداری ازمایشگاه بانک خون آموزش درصورت نیاز در باکس زیرمختصرا توضیح دهید
خطاهای ثبتی

خطاهای ثبتی پزشک کاردکس رادیولوژی آزمایشگاه پرستار منشی
خطای تجهیزاتی

خطای تجهیزاتی خرابی دستگاه عدم وجود دستگاه/یا پشتیانی صحیح دستگاه عدم مهارت کار با دستگاه حمل و نقل نا ایمن بیمار
خطای تشخیصی

خطای تشخیصی عدم تشخیص تاخیر در تشخیص تشخیص غلط
علت بروز خطا

علت بروز خطا کمبود نیرو تازه کار بودن پرسنل کمبود اگاهی تشابه دارویی شرایط نامناسب محیط شلوغی و ازدحام در بخش نقص در دستورات دارویی مشکل تجهیزات عدم رسیدگی به موقع بی توجهی در خواندن با اجرای دستورات عدم ارتباط صحیح با بیمار عدم گزارش بموقع به پزشک نا خوانا بودن دستخط پزشک عدم ثبت صحیح و دقیق اطلاعات ضعف در محاسبات دوز دارو مشکلات شخصی عدم دقت و رعایت احتیاط مربوط به تجویزدارو به اختصار شرح دهید به اختصار شرح دهید
شناسایی خطا توسط خطا کننده

شناسایی خطا توسط خطا کننده کشف خطا قبل از وقوع حین انجام خطا بعد از انجام خطا بعد از مشاهده عوارض
شناسایی خطا توسط ناظر/گزارش دهنده خطا

شناسایی خطا توسط ناظر/گزارش دهنده خطا قبل از وقوع خطا حین وقوع خطا بعد از وقوع خطا بعد از مشاهده عارضه
خطا منجر به اسیب به کدام گروه شده است

خطا منجر به اسیب به کدام گروه شده است پرسنل بیمار همراهی تجهیزات فضای فیزیکی
زمان دقیق وقوع خطا زمان دقیق وقوع خطا : HH MM AM/PM
زمان دقیق گزارش زمان دقیق گزارش : HH MM AM/PM
به نظر شما چه کنیم که دیگر این خطا اتفاق نیوفتد؟
محل وقوع خطا .
بخش گزارش کننده

بخش گزارش کننده زایشگاه اتاق عمل اورژانس جراحی1 جراحی2 دیالیز ICU ازمایشگاه بانک خون داروخانه تصویر برداری فیزیوتراپی درمانگاه پشتیبانی بهبود مدیر داخلی ممیز ایمنی رئیس بیمارستان مدیریت پرستاری
درصورت نیاز عکس بارگزاری کنید
باتشکر از مشارکت شما
یادمان باشد نادیده گرفتن خطاهای کوچک منجر به خطاهای بزرگ و جبران ناپذیر میشود.

Draw or Type

I understand this is a legal representation of my signature. Clear

Full Name

I understand this is a legal representation of my signature.
در صورت بروز خطا بدون ترس و واهمه در اولین قدم مسئول خود را مطلع کنید

This is the description of your section break.

فرم گزارش خطا بیمارستان امام سجاد (ع)

فرم گزارش خطا بیمارستان امام سجاد (ع)

درصورت نیاز عکس بارگزاری کنید

در صورت بروز خطا بدون ترس و واهمه در اولین قدم مسئول خود را مطلع کنید