فرم گزارش وقایع 29 گانه

This is your form description. Click here to edit.

نام گزارش دهنده (درصورت تمایل ) نام گزارش دهنده (درصورت تمایل ) First Last
تاریخ گزارش تاریخ گزارش / MM / DD YYYY
ساعت گزارش ساعت گزارش : HH MM AM/PM
تلفن گزارش دهنده تلفن گزارش دهنده - ### - ### ####
شماره پرونده بیمار
تاریخ وقوع تاریخ وقوع / MM / DD YYYY
ساعت وقوع ساعت وقوع : HH MM AM/PM
شرح کامل خطای مشاهده شده
چه رسته ای خطا را انجام داده ؟

چه رسته ای خطا را انجام داده ؟ پزشک پرستار بیهوشی جراح کمکی خدمات حافظت فیزیکی کادر اداری تاسیسات آزمایشگاه داروخانه اناق عمل
در چه بخشی خطا روی داده ؟

در چه بخشی خطا روی داده ؟ اتاق عمل ریکاوری بخش اورژانس محوطه زایشگاه آزمایشگاه داروخانه درمانگاه تصویربرداری
عوامل 29 گانه خطا ( خطای روی داده را علامت بزنید)

عوامل 29 گانه خطا ( خطای روی داده را علامت بزنید) انجام جراحی به صورت اشتباه روی عضو سالم انجام عمل جراحی به صورت اشتباه روی بیمار دیگر انجام عمل جراحی با روش اشتباه بر روی بیمار جا گذاشتن هر گونه وسیله اعم از گاز،قیچی، پنس و... در بدن مرگ در حین عمل جراحی یا بلافاصله بعد از عمل در بیمار دارای وضعیت سلامت طبیعی تلقیح مصنوعی با دهنده اشتباه در زوجین نابارور مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال استفاده از دارو و تجهیزات آلوده میکروبی مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه استفاده از دستگاه های آلوده مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال استفاده دستگاه های آلوده ترخیص و تحویل نوزاد به شخص و یا اشخاص غیز از ولی قانونی مفقود شدن بیمار در زمان بستری که بیش از 4 ساعت طول بکشد خودکشی یا لقدام به خودکشی در مرکز درمانی مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه اشتباه در تزریق نوع دارو،دوز دارو،زمان تزریق دارو مرگ یا ناتوانی جدی مرتبط با واکنش همولیتیک به علت تزریق گروه خون اشتباه در فرآورده های خونی کلیه موارد یا عارضه مادر بر اثر زایمان طبیعی و یا سزارین مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال هیپوگلیسمی در مراکز درمانی زخم بستر درجه 3 یا 4 بعد از پذیرش بیمار کرنیکتروس نوزاد ناشی از تعلل در درمان مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به علت هر گونه دستکاری غیر اصولی ستون فقرات مرگ یا ناتوانی جدی در اعضای تیم احیا متعاقب هر گونه شوک الکتروکی به دنبال احیا بیمار که می تواند ناشی از اشکالات فنی تجهیزات باشد حوادث مرتبط با استفاده اشتباه گاز های مختلف به بیمار سوختگی های به دنبال اقدامات درمانی مانند الکترودهای اتاق عمل موارد مرتبط با محافظ و نگهدارنده های اطراف تخت سقوط بیمار موارد مرتبط با عدم رعایت و عدول از چهار چوب اخلاق پزشکی هر گونه آسیب فیزیکی(ضرب و شتم و...) وارده به بیمار ربودن بیمار اصرار به تزریق داروی خاص خطر آفرین یا قطع تعمدی اقدامات درمانی توسط کادر درمان کلیه موارد مرگ یا عارضه نوزاد بر اثر زایمان طبیعی و یا سزارین